Prestazioni e sussidi

PRESTAZIONI E SUSSIDI

NOTA INTRODUTTIVA

Il Fondo rimborsa spese sostenute per servizi resi da professionisti sanitari appartenenti al proprio ordine/federazione

Gli Ordini e le relative Federazioni nazionali sono enti pubblici che agiscono quali organi sussidiari dello Stato, quindi, hanno anche i compiti di verifica del possesso dei titoli abilitanti all'esercizio professionale e di cura della tenuta degli albi dei professionisti. Il Fondo, pertanto, verifica che chi opera nell’ambito sanitario sia iscritto ad uno degli albi professionali (v. allegato A).

Non sono ammessi, pertanto, pagamenti di prestazioni rilasciati da personale non iscritto ad uno degli albi¹.

Nomenclatori per riconoscere le spese sanitarie rimborsabili

Con lo scopo di identificare meglio le spese rimborsabili dal Fondo sono stati redatti una serie di Nomenclatori, cioè elenchi di visite e di prestazioni rimborsabili.

Le prestazioni e le visite elencate sono rimborsate dal Fondo in via ordinaria con integrazione ASA o solo in ASA: per un maggior dettaglio si vedano i Nomenclatori (v. allegati C).

Fatture regolari

Le fatture presentate al Fondo Assistenza devono essere regolari a norma dell’art. 21 comma 2 del DPR 633/72, in caso contrario il Fas non è responsabile della documentazione non corretta inviata in copia (vedi “manleva” sulla pratica richiesta di rimborso). In caso di documentazione in originale le fatture devono essere regolari in base alla suddetta norma.

Per prestazioni sanitarie dei medici si intendono le prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione rese alla persona nell'esercizio delle professioni e arti sanitarie soggette a vigilanza. Questo è quanto afferma l'articolo 99, R.D. n. 1265/34. Le stesse prestazioni possono essere svolte anche da operatori abilitati all'esercizio delle professioni infermieristiche e tecnico-sanitarie. I soggetti che hanno diritto ad ottenere questi trattamenti, ottengono l'esenzione dall'Iva come definito dall'articolo 10 del DPR n. 633/72.

Il FAS non sarà più tenuto responsabile del controllo dell’applicazione dell’imposta di bollo nella documentazione inoltrata in copia.

Il rimborso avverrà comprendendo l’imposta di bollo qualora sia riportato nel totale del documento di pagamento².

Nei casi in cui la prestazione sanitaria venga pagata con il sistema di gestione dei pagamenti elettronici pagoPA (CBILL, Sisalpay, Lottomatica, sportelli ATM) è assolutamente necessario richiedere regolare Fattura/Ricevuta fiscale alla struttura che fornisce la prestazione. L’avviso di pagamento o la sola ricevuta di pagamento NON sono sufficienti ai fini del rimborso.

Prestazioni on line

Si premette che le prestazioni on-line non sono da confondere o da identificare con la Telemedicina.

Le fatture emesse per prestazioni sanitarie erogate da professionisti riconosciuti dal Ministero della Salute ed eseguite con mezzi di comunicazione telefonica o internet sono rimborsabili solo in ASA, salvo quanto previsto nell’allegato sulla telemedicina (allegato D).

Telemedicina

Le prestazioni di telemedicina eseguita per situazioni descritte nell’allegato D sono rimborsabili solo in presenza di prescrizione/certificazione del medico di medicina generale che attesti “i motivi e la necessità” (non semplicemente per opportunità) di prestazioni eseguite in tale metodica.

Anche le prestazioni psicologiche erogate a distanza (da remoto) sono regolamentate da quanto disposto per le prestazioni di telemedicina.

Prestazioni di gruppo

Prestazioni terapeutiche o della sfera psichica di gruppo/familiari/di coppia/genitoriali saranno rimborsate all’intestatario della fattura al 70% dell’intera spesa se al FAS sono iscritti tutti i soggetti della/e prestazione/i; in caso contrario sarà presa in considerazione per la liquidazione ordinaria la metà della spesa sostenuta (per la parte non presa in considerazione non potrà essere richiesto il rimborso ASA trattandosi di parte di prestazione non riferita ad alcun iscritto). Nel caso le prestazioni riguardassero due "soci" iscritti con posizioni distinte al FAS (quindi non come familiari di socio) si richiede che l'informazione venga esplicitata all'atto della presentazione della fattura per ottenere il rimborso al 70% dell'intera spesa.

Rimborso ASA

L’eventuale integrazione ASA per prestazioni rimborsate in via ordinaria o il rimborso ASA per le prestazioni non comprese nel rimborso ordinario o per superamento in via ordinaria dei massimali annuali viene erogata qualora la richiesta sia effettuata al momento della presentazione della spesa e allorché il proprio conto sia capiente al momento del controllo per la liquidazione.

Integrazione Documentale

In qualsiasi momento il FAS potrà richiedere ai soci di presentare una certificazione/prescrizione da parte del medico di medicina generale (medico di base) in merito alla motivazione per cui sono state richieste le terapie.

Definizione di gravità

In caso di malattie croniche e invalidanti

Malattie previste negli elenchi degli allegati 7; 8 e 8 bis (vecchio elenco) dal DPCM 12 gennaio 2017, pubblicato il 18 marzo in Gazzetta Ufficiale - Supplemento n.15

Documenti per la definizione:

Per maggiorenni: attestato rilasciato dall’Azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito che riporta la definizione della malattia o condizione con il relativo codice identificativo della/e malattia/e
Per minorenni: attestato rilasciato dall’Azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito che riporta la definizione della malattia o condizione con il relativo codice identificativo della/e malattia/e. Attestato ha validità di tre anni dalla data di emissione.
Per maggiorenni e minorenni senza attestato: certificazione considerata valida dal Fas per un solo anno rilasciata dal proprio medico di medicina generale che attesti una delle malattie croniche previste dal Ministero, data di insorgenza della malattia. Assieme alla certificazione allegare documento che attesti l’identità del medico come proprio medico personale.

In situazione di grave o importante necessità (post incidenti e interventi chirurgici)

Vengono riconosciuti il doppio dei giorni di prognosi in caso di interventi chirurgici come previsti dagli elenchi ministeriali, infortuni con accesso a cure mediche (Pronto soccorso) e post ricoveri per patologie previste dal SSN (secondo gli elenchi ministeriali).

Documenti per la definizione:

Verbale del pronto soccorso con indicazione dei giorni di prognosi

Certificazione rilasciata dal medico di famiglia. Assieme alla certificazione allegare documento che attesti l’identità del medico come proprio medico personale.

Attestazione rilasciata dai medici ospedalieri in caso di degenza.

In tutti i casi è necessario indicare:

Diagnosi, intervento con relativi codici secondo la classificazione ICD aggiornata
data di inizio dello stato di malattia
data di rilascio del documento
indicare e descrivere l’evento con note di diagnosi al fine di caratterizzare la diagnosi stessa
giorni di prognosi, cioè presunto periodo per la guarigione o il ristabilimento del paziente

Tutta la documentazione viene vagliata dai consulenti del FAS.

[1] Modifiche o integrazioni legislative dovranno sempre essere vagliate e approvate dal Consiglio di Amministrazione.

[2] Farà fede solo ed esclusivamente l’importo riportato come totale nella fattura/ricevuta fiscale.